tutti i campi sono obbligatori

Cognome
Nome
Nato/a il	/ / (gg/mm/aaaa)
Provincia
Comune
Sesso	M F
Codice Fiscale
Residente in (via/piazza)
Comune
Provincia
C.A.P.
Recapito telefonico
eMail

con la presente chiede di essere ammesso a socio, fino a revoca o decadenza, dell'associazione denominata:
PRIMOCONSUMO

	Quota socio ordinario € 10,00
	Quota socio Sostenitore € 50,00 o superiore
	Quota studenti (max 25 anni) e convenzioni € 5,00

---

Modalità di pagamento:

	Bollettino postale
	Bonifico bancario

---

Dichiaro inoltre di aver preso conoscenza e visione delle norme generali,
dell'atto costitutivo e dello statuto e mi impegno ad osservare mutamenti e deliberazioni, regolamenti, contratti che gli organi dirigenti approveranno statutariamente e legalmente.

Dichiaro infine di non appartenere ad altre associazioni operanti con lo stesso fine nello stesso territorio ai sensi del Reg. CEE n. 2092/91.

Dichiarazione per il trattamento dei dati personali: Il sottoscritto , ai sensi del D.Lgs.n.196/03, esprime il proprio consenso, ai sensi degli artt. 7, 13, 23, 26 del citato d.lgs. e successive modifiche, al trattamento dei propri dati personali ed aziendali necessario per gli adempimenti connessi al rapporto in essere.

Si aprirà una pagina di conferma che andrà stampata,
firmata ed inviata via fax a Primoconsumo.